Surat Keterangan Kehilangan KTP

______________
KOP SURAT

__________________________________________
SURAT KETERANGAN KEHILANGAN

Nomor:

Kami selaku Pengurus Rukun Tetangga, dengan ini menerangkan bahwa,

Nama Lengkap:

Jenis Kelamin:

Tempat / Tanggal Lahir:

Agama:

Pekerjaan:

NIK:

Alamat:

adalah benar merupakan warga kami dan menyatakan telah Kehilangan Kartu Tanda Penduduk miliknya.
Adapun tujuan Surat Keterangan Kehilangan ini dibuat adalah untuk keperluan:

Demikian Surat Keterangan Domisili dibuat dengan benar, agar dapat dipergunakan sesuai keperluannya.

Dibuat pada tanggal:

Nama Ketua RT:

Nama Ketua RW:

_____________________________________________________________________________________________________